切片製作 (Sectioning)
對於 melanoma 病人前哨淋巴結 (sentinel node, SN) 之合格組織學檢查所依循的一般原則，已有廣泛共識，但對於最佳的切片與染色流程則共識有限。應自 SN 的每一半切取多張切片，並以 hematoxylin and eosin (H&E) 及免疫組織化學 (immunohistochemistry)（使用針對 melanoma-associated epitopes 的抗體）進行染色。至於應以常規方法及免疫組織化學染色的切片數量，以及供評估之切片間隔，仍存在爭議。
在淋巴結微轉移 (nodal micrometastases) 的初期研究中，我們觀察到早期 melanoma 轉移通常位於緊鄰淋巴結最長子午線 (longest nodal meridian) 的一個相對狹窄的組織帶內。1 因此，仔細取樣鄰近淋巴結子午線的組織，應能偵測出具有早期淋巴結轉移的 melanoma 病人這個亞群。在本研究中，額外取樣淋巴結較周邊的區域並未增加 melanoma 陽性淋巴結的比例。這與其他腫瘤（例如乳癌）相反，後者腫瘤細胞在淋巴結表面散布較廣，因此更廣泛的取樣會逐步增加腫瘤陽性淋巴結的比例。基於這些來自 melanoma 病人淋巴結的發現，我們一貫建議檢查自淋巴結兩面切取、並以 H&E（切片 1、3、5、10）、S100（切片 2）、HMB-45（切片 4）、MART-1（切片 6）及 SOX-10（切片 7）染色的 10 張全面 (full-face) 連續切片。1 切片 7–9 保留作為備片。若於原發 melanoma 厚度大於 1.2 mm（因而顯著具有淋巴結轉移風險）病人之 SN 兩半所切取的最初 20 張切片中未發現腫瘤細胞，可製備並檢查額外切片，不過依我們的經驗，此額外評估的產出率偏低。此方法可在 16–20% 的 SNB 檢體中偵測到 melanoma，此數字會依研究組所納入原發 melanoma 的厚度而有差異，且與原發 melanoma 廣泛切除後追蹤達 10 年之病人於同側區域淋巴結出現臨床可偵測之轉移性 melanoma 的發生率極為相近。2 可以說，此相對簡單而聚焦的取樣流程能偵測到 SN 中大多數或全部具臨床意義的 melanoma 沉積。3
在某些病人中，較接近淋巴結子午線的切片並無腫瘤，4–8 此處所偵測到的轉移。透過延伸取樣所偵測到這些額外 melanoma 細胞的臨床意義仍屬未知，闡明其生物學行為將需要對病人追蹤達 10 年。
然而，近期研究報告指出，更延伸的取樣以評估自 SN 較深區域切取的切片，可辨識出 melanoma
Cook 與其同僚報告，檢查以 50-µm 間隔切取、並分別以 H&E 與 S100 染色的六對切片，可在多達 33.8% 的 SN 中偵測到 melanoma。5 於每一層級切取備用切片並保留，以便在初始切片結果不明確時可進行額外的免疫組織化學染色。這些研究之所以進行，是因為作者在準確地將 SN 沿真正的子午面 (meridional plane) 切開時遇到實務困難，並希望調和組織病理學與分子技術 (RT-PCR)（見下文）在偵測腫瘤陽性 SN 比率上所報告的差異。此流程的一種修改版近期已被歐洲癌症研究與治療組織 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, EORTC) 採用，目前是進入 EORTC 臨床試驗之 melanoma 病人其 SN 評估的必要條件（Fig. 28.9）。
在為 SN 取樣選擇流程時，病理科醫師應與其外科同僚商議，在準確度與成本及工作量考量之間取得平衡。9
免疫組織化學在偵測前哨淋巴結腫瘤中的角色 (The role of immunohistochemistry in detecting tumor in sentinel nodes)
在 H&E 染色切片中辨識單一 melanoma 細胞或小群 melanoma 細胞（微轉移，micrometastases）可能極為困難。若無免疫組織化學的協助，即使是經驗豐富的病理科醫師，也可能在多達 12% 的 SN 檢體中遺漏少量腫瘤（Fig. 28.10）。基於此原因，並為盡量減少報告延誤，免疫組織化學檢查最好在初始處理時即一併開立。在此評估中審慎選擇所使用的抗體十分重要。1 針對 S100 protein 的抗體能偵測幾乎所有 melanoma（包括 desmoplastic melanomas）的細胞核與細胞質 epitopes（對 melanoma 100% 敏感），但相對較不具特異性，會染色淋巴結副皮質 (paracortex) 中的樹突狀白血球 (dendritic leukocytes)（Figs 28.11 及 28.12）、某些竇內組織球 (sinus histiocytes)、淋巴結內外的脂肪細胞、淋巴結相關神經的 Schwann cells，以及被膜/小樑的痣細胞 (capsular/trabecular nevus cells)（Figs 28.13–28.15）。某些病理科醫師因這種非特異性而不喜歡 S100 抗體，但只要有經驗，通常相對容易將傾向位於副皮質結節周邊的樹突狀細胞 (dendritic cells, DC) 群與 melanoma 細胞區分開來；melanoma 細胞通常較大、非樹突狀，且特徵性地位於被膜下區 (subcapsular zone) 與較深的實質組織（Figs 28.16 及 28.17）。樹突狀細胞可能出現在被膜下竇及其他淋巴結竇中，此時被視為自皮膚遷移至淋巴結副皮質的未成熟 DC（原本是 Langerhans cells）。melanoma 細胞可以是樹突狀的，但此型態通常見於雀斑性 melanoma (lentiginous melanomas) 的放射狀生長期 (radial growth phase)，而在垂直生長期 (vertical growth phase) 或轉移性 melanoma 中極為罕見。弔詭的是，某些 SN 中的淋巴結樹突狀白血球可能呈現少樹突或無樹突。此被認為代表副皮質樹突狀細胞的下調 (down-regulation)，是影響 SN 之腫瘤誘發免疫抑制 (tumor-induced immune suppression) 的一部分。2 無樹突細胞 (Nondendritic cells) 可藉其位於淋巴結副皮質的位置及特徵性免疫表型來辨識：S100 陽性，MART-1、SOX-10 及 HMB-45 陰性。
MART-1 與 HMB-45 所偵測的 epitopes 位於 melanoma 及其他源自黑色素細胞 (melanocyte-derived) 之細胞的細胞質內。此類 epitopes 對黑色素細胞譜系 (melanocytic lineage) 的細胞較 S100 更具特異性，但在多達 25% 的 melanoma（尤其是轉移性 melanoma）細胞中並不表現。1 抗 tyrosinase 抗體 (Antityrosinase antibodies) 也相對具特異性，但敏感度同樣有限。有報告使用抗體組合（抗體雞尾酒，antibody cocktails），但這些似乎並未較 S100 更敏感，且無法依免疫表型對 melanoma 細胞與痣細胞做出關鍵的區分（見下文）。
病理科醫師之失誤可解釋部分（但非全部）偽陰性 SNB 病例；在這些病例中，儘管報告為 SN 陰性，病人後來仍於同側淋巴結盆 (ipsilateral nodal basin) 發生轉移性 melanoma（在多數已發表系列中為 3–5%）。此類病例也可能反映核子醫學或手術時對 SN 的錯誤辨識，或是一種生物學上的巧合——亦即在 SNB 當時，最終會轉移的腫瘤細胞已離開原發部位，但尚未抵達淋巴結盆。盡量減少偽陰性 SN 的頻率極為重要，因為此類病人預後不佳，與原發 melanoma 廣泛切除後於觀察期間發生淋巴結轉移之病人相當。3
SN 的偽陽性評估相對少見，但可能導致病人立即接受 CLND，此手術較單獨 SNB 伴隨更高的併發症發生率，且對無淋巴結轉移性 melanoma 的病人並無益處。3 偽陽性通常是因將淋巴結中的良性細胞誤判為 melanoma 細胞所致。誤判常涉及巨噬細胞 (macrophages)（Figs 28.18 及 28.19），尤其是含黑色素巨噬細胞，以及吞噬了由破裂之 melanoma 細胞、樹突狀白血球及被膜與小樑淋巴結痣細胞所釋出、表現 MART-1/Melan-A 或 HMB-45 epitopes 之黑色素小體碎片的巨噬細胞。藉由使用有色顯色劑 (colored chromogen)（例如 aminoethylcarbazole 或鹼性磷酸酶後接「fast red」），取代可能被誤判為黑色素的棕色 diaminobenzidine，可減少含黑色素巨噬細胞與免疫陽性 melanoma 細胞之間的混淆（Fig. 28.20）。然而，由於有色顯色劑較少使用，病理科醫師可能會覺得此類製片較難判讀。其他可能造成偽陽性的來源包括淋巴結內與淋巴結周圍神經之 S100 陽性 Schwann cells（Fig. 28.21）、神經節細胞 (ganglion cells) 及肥大細胞 (mast cells)。區分這些可能造成混淆的細胞，通常藉由仔細審視其細胞學、其位於淋巴結內或鄰近之位置以及免疫表型來達成。SN（尤其是自年長病人取出的鼠蹊部 SN）可能在淋巴結小樑膠原中之鈣化灶 (calcified foci) 處顯示細胞外 HMB-45 反應性。
我們曾遇到一種不尋常、可能導致 SN 偽陽性判讀的成因，發生在將一小塊 melanoma 作為陽性對照置於玻片上的病人。在罕見情況下，陽性對照組織的細胞可能脫離並飄移，落於正在評估的淋巴結切片之上。辨識這些「內部漂浮物 (internal floaters)」的關鍵在於，認知到這些腫瘤細胞並不位於切片的平面上，然後確認該「漂浮物」腫瘤細胞在形態學與免疫表型上與陽性對照組織的細胞完全相同。
前哨淋巴結轉移性 melanoma 的顯微評估 (Microscopic evaluation of sentinel nodes for metastatic melanoma)
先檢查免疫組織化學染色的切片是有用的，因為 MART-1/Melan-A、HMB-45、SOX-10 及 S100 protein 染色能偵測到在 H&E 製片中難以辨識、確實數量稀少的 melanoma 細胞。整張玻片以低倍率掃描，且
（C）一個以 MART-1/Melan-A 染色的被膜痣 (capsular nevus)，顯示 epitope 侷限於細胞質。（D）一個以 HMB-45 染色的被膜痣。絕大多數痣細胞不表現 HMB-45，但偶有細胞可能於細胞質中顯示微量 epitope。
圖 28-9：取樣指引（左欄為 UCLA 取樣；右欄為 EORTC 取樣）：左欄描繪 UCLA 長期以來的建議，即在連續全面切片上以 H&E 與免疫組織化學密集取樣前哨淋巴結的兩半。此方法密集取樣子午旁 (parameridional) 組織、使用三種敏感度與特異性各異的免疫標記，但不評估淋巴結較周邊的部分。此技術可在 16% 至 20% 的前哨淋巴結中偵測到 melanoma，此頻率與單以廣泛切除治療之病人的同側失敗率相同。右欄描繪 EORTC Melanoma Group 所採用的淋巴結取樣技術。此技術使用 H&E 染色與 S100 protein（備用切片可用於額外的免疫標記）。它取樣前哨淋巴結兩半較周邊的部分，據報告可在多達 33.8% 的前哨淋巴結中偵測到 melanoma。以此方式偵測到的額外陽性淋巴結之臨床意義，將由進行中的延伸追蹤研究予以闡明。此方法需要一些額外的技術努力以及病理科醫師工作量的顯著增加。 (Fig. 28.9 Guidelines: UCLA sampling; EORTC sampling)
圖 28-10：單一 melanoma 細胞之免疫組織化學：藉由其表現（A）S100 protein；（B）MART-1/Melan-A；及（C）HMB-45 而被偵測到。在 HMB-45 染色切片的圖示中，於中央 melanoma 細胞的下方偏右處有一顆顆粒狀巨噬細胞 (granular macrophage)。 (Fig. 28.10 Single melanoma cells immunohistochemistry)
圖 28-11：以 S100 protein 染色的淋巴結：圖示顯示一個副皮質結節 (paracortical nodule)，內含大量多樹突的樹突狀細胞 (polydendritic dendritic cells, DCs)，傾向於圍繞副皮質組織周邊聚集成環。此典型的 DC 分布在中度放大下觀察最為清楚。DC 也可能出現在淋巴結竇中，而在 B 細胞區則較少見。除分布外，多個複雜樹突狀突起的存在、相對較小的體積，以及缺乏顯著的 S100 陽性細胞核，使這些細胞得以與 melanoma 細胞區分。此外，DC 不表現 MART-1/Melan-A 或 HMB-45。在某些 SN 中，DC 可能失去其樹突，這可能造成更大的診斷挑戰。 (Fig. 28.11 Lymph node stained for S100 protein)
圖 28-12：前哨淋巴結中少樹突與無樹突的 DC：DC 樹突表現減少被視為它們受腫瘤誘發免疫抑制下調的證據。無樹突 DC 可藉其散布於淋巴結副皮質與竇中的分布及其特徵性免疫表型來辨識：S100 陽性，MART-1 及 HMB-45 陰性。 (Fig. 28.12 Poorly dendritic and nondendritic DC in a sentinel node)
圖 28-13：被膜痣 (capsular nevus)：（A）顯示一個明確侷限於略為擴張之淋巴結被膜內的痣（H&E）。痣細胞較多數 melanoma 細胞為小、細胞質有限、通常僅顯示微量細胞質黑色素，並可能類似大型淋巴球。其細胞核溫和，缺乏大核仁或有絲分裂。（B）一個以 S100 染色的被膜痣，顯示細胞核與細胞質中的 epitope。 (Fig. 28.13 Capsular nevus)
圖 28-14：小樑痣細胞 (Trabecular nevus cells)：（A）顯示位於淋巴結小樑中、兩側為小樑旁竇 (peritrabecular sinus) 與淋巴實質的一柱痣細胞；（B）顯示同一小樑痣以 S100 染色，同樣兩側為小樑旁竇與淋巴實質。位於小樑旁竇與實質中的 S100 陽性細胞為樹突狀細胞。 (Fig. 28.14 Trabecular nevus cells)
圖 28-15：示意圖展示被膜與小樑痣細胞與淋巴結之關係：請注意痣細胞也可能存在於淋巴結小樑骨架的細小分枝中（這些分枝可能僅在以膠原與網狀纖維特殊染色後才可見）。在缺乏特殊染色的情況下，可能會錯誤地假設此類細胞游離於淋巴結實質中，並可能被錯誤判讀為 melanoma 轉移。 (Fig. 28.15 Diagram demonstrating the relationship of capsular and trabecular nevus cells to the lymph node)
圖 28-16：被膜下竇 melanoma 轉移 (Subcapsular sinus melanoma metastases)：（A）顯示一條夾於淋巴結被膜與淋巴結實質之間的 melanoma 細胞帶（H&E）。（B）緊鄰被膜深處有一小群 S100 陽性 melanoma 細胞。請注意淋巴結更深處有 S100 陽性的樹突狀細胞，其缺乏 melanoma 細胞中所見之顯著 S100 細胞核染色。這些細胞多數為少樹突，但有些具有發育良好的樹突狀突起。 (Fig. 28.16 Subcapsular sinus melanoma metastases)
圖 28-17：實質 melanoma 轉移 (Parenchymal melanoma metastases)：這些圖示顯示位於淋巴結實質深處的 melanoma 轉移。（A）雖然在 H&E 染色切片中可見，但（B）此無黑色素病灶表現 S100 protein、（C）MART-1/Melan-A 及（D）HMB-45 的事實，證實其為 melanoma。 (Fig. 28.17 Parenchymal melanoma metastases)
圖 28-18：必須謹慎，避免將淋巴結巨噬細胞過度判讀為 melanoma 細胞。在圖（A）中，相對較大的上皮樣巨噬細胞 (epithelioid macrophages) 散布於被膜下位置的淋巴球之間。這些細胞對 S100、MART-1/Melan-A 及 HMB-45 皆為陰性。圖（B）顯示一群相對較大、含大量粗糙顆粒狀黑色素的巨噬細胞（melanophages）。這些細胞對 S100、MART-1/Melan-A 及 HMB-45 皆為陰性。圖（C）顯示一小群類肉芽腫 (granuloma-like) 的上皮樣巨噬細胞聚集。這些細胞對 S100 為陰性。 (Fig. 28.18 Nodal macrophages overinterpreted as melanoma cells)
圖 28-19：淋巴結巨噬細胞 (Nodal macrophages)：淋巴結巨噬細胞的另一個問題是，它們可能吞食來自破裂之黑色素細胞、表現 melanoma-associated epitopes 的黑色素小體碎片，並在免疫組織化學研究中呈陽性反應：（A）顯示一張 MART-1/Melan-A 染色切片，左側為轉移性 melanoma，偏右側散布著含 MART-1/Melan-A 陽性顆粒的巨噬細胞；（B）顯示一群含粗糙 HMB-45 陽性顆粒的巨噬細胞。 (Fig. 28.19 Nodal macrophages)
圖 28-20：melanoma：這一小群 melanoma 細胞對 HMB-45 呈陽性染色，並以紅色顯色劑 aminoethylcarbazole 強調。請注意圍繞這些細胞的類肉芽腫含黑色素巨噬細胞聚集。某些巨噬細胞中存在微量被 AEC 強調的 HMB-45 陽性物質。 (Fig. 28.20 Melanoma highlighted by red chromogen aminoethylcarbazole)
圖 28-21：淋巴結周圍神經 (Perinodal nerve)：Schwann cells 以抗 S100 抗體染色。雖然此類結構的神經本質通常（如本例）顯而易見，但偶爾在區分淋巴管內或游離於組織中的神經結構與 melanoma 細胞時可能有困難。當神經位於淋巴結內，或組織切片較厚或來自固定不良之材料時，最可能發生此類問題。神經以抗 MART-1/Melan-A 及 HMB-45 抗體染色呈陰性。 (Fig. 28.21 Perinodal nerve)
不同的淋巴結區室會被評估，首先從被膜下竇開始——此為早期轉移最常見的位置（Fig. 28.22）。腫瘤細胞可能佔據淋巴結的大片區域，或數量稀少，於被膜下竇、淋巴實質及較深竇中單獨散布或組織成微菌落 (microcolonies)。應特別評估輸入淋巴管 (afferent lymphatics) 中是否有腫瘤存在。輸入淋巴管（包括被膜內淋巴管）中的腫瘤，其臨床意義與淋巴結內腫瘤相同，等同於陽性 SN（Fig. 28.23）。以高倍率（× 400）視野檢查，以確認單一或成群源自黑色素細胞之細胞的細胞學與本質。被膜外擴展 (Extracapsular extension)（Fig. 28.24）並不常見，尤其在腫瘤負荷小時，但若存在應予記錄。
絕大多數淋巴結痣細胞聚集源自淋巴結集流區內的皮膚痣，痣細胞顯然是經由輸入淋巴管抵達淋巴結。仔細審視常可發現良性痣緊鄰並使鄰近的真皮淋巴管變形。在罕見情況下，淋巴結痣可能是胚胎發育期間源自神經嵴 (neural crest) 之黑色素細胞前驅物（黑色素母細胞，melanoblasts）異常遷移的結果，甚或是黑色素細胞幹細胞的結果。3 準確區分位於淋巴結內的良性痣與 melanoma 細胞非常重要。這需要仔細考量源自黑色素細胞之細胞在淋巴結結構中的位置，並詳細評估其細胞學與免疫表型。melanoma 細胞大多較痣細胞為大（不過偶見的痣樣 melanoma (nevoid melanoma) 可能造成相當的診斷挑戰），且常位於被膜下竇與淋巴結較深的淋巴組織。與痣細胞不同，melanoma 細胞除位於輸入淋巴管內者外，鮮少出現於淋巴結被膜中。可用於區分 melanoma 與痣細胞的細胞學特徵包括：較大的細胞體積、高的核質比 (nuclear to cytoplasmic ratio)、顯著的核仁，以及有絲分裂象（尤其是非典型有絲分裂）。melanoma 與痣細胞兩者
良性痣細胞可在多達 24% 的淋巴結之結締組織結構中辨識出來，主要位於被膜與小樑中。1,2
皆可能含有細小分散的小型黑色素顆粒（單一黑色素化之黑色素小體，在顯微鏡下剛好可見），此指示細胞內的黑色素合成（Fig. 28.25）。melanoma 細胞中黑色素的量差異甚大，但在多數情況下（重度黑色素化的細胞性藍痣 cellular blue nevi 之細胞為顯著例外）較黑色素細胞痣 (melanocytic nevi) 細胞中所見者為多。粗大黑色素顆粒（在顯微鏡下易見之黑色素小體聚集）是含黑色素巨噬細胞（melanophages）的特徵，但也可能與較小的黑色素顆粒混合，見於某些 melanoma 細胞中。melanoma 細胞幾乎總是 S100 protein 陽性（細胞核與細胞質染色）、SOX-10（細胞核染色），多數（多達 85%）對 MART-1/Melan-A 與 HMB-45 呈陽性染色，且 Ki67 反應性細胞核以相對高的頻率出現。
A 淋巴結被膜中的痣細胞 (Nevocytes in lymph node capsule)
常規淋巴結痣細胞較多數 melanoma 細胞為小、細胞質有限、通常僅顯示微量細胞質黑色素，並可能類似大型淋巴球。其細胞核溫和，缺乏顯著核仁或有絲分裂。它們對 S100 protein、SOX-10、MART-1/Melan-A 及 P164 呈陽性染色，但對 Ki67 與 HMB-45 呈弱陽性或陰性。5 多達 25% 的 melanoma 病人在一個或多個區域淋巴結中具有被膜或小樑痣細胞。痣位於結締組織中的情形通常顯而易見，不過可能需要使用結締組織染色以排除其延伸至被膜下實質。痣延伸至血管周圍基質或小樑的超細網狀分枝中，可能使判讀變得困難，因為初步評估時痣細胞可能看似位於淋巴結實質中，6 而此位置較具 melanoma 轉移的特徵。Masson trichrome 與網狀纖維 (reticulin) 等結締組織染色，可藉由揭示淋巴結基質的複雜分枝樣式而有所助益。
B 淋巴結小樑中的痣細胞 (Nevocytes in trabeculum of lymph node)
SNB 在評估具不確定轉移潛能之黑色素細胞病灶中是否有其角色？ (Is there a role for SNB in the evaluation of melanocytic lesions of uncertain metastatic potential?)
某些原發皮膚黑色素細胞病灶的形態學與免疫表型，可能不夠典型而無法確定地歸類為 melanoma 或痣：即具不確定惡性潛能的病灶 (lesions of uncertain malignant potential)。1–5 落入此類別的多數病灶為非典型細胞性藍痣 (atypical cellular blue nevi)、非典型 spitzoid 病灶 (atypical spitzoid lesions) 及深部穿透性痣 (deep penetrating nevi)。在此類病例中，外科醫師通常會以適用於相似厚度原發 melanoma 的局部清除邊界切除該病灶，並
C 淋巴結分枝狀小樑中的痣細胞 (Nevocytes in arborized trabeculae of lymph node)
與病人一同檢視 SNB 的利弊。若進行 SNB 而 SN 未顯示黑色素細胞病灶的證據，這可能代表一個無能力延伸至淋巴結的痣，或一個尚未（at least not yet）轉移至區域淋巴結、但日後可能在遠處部位發生臨床可偵測之轉移的 melanoma。在此類病例中，不需進行 CLND。若辨識出淋巴結內黑色素細胞病灶但侷限於淋巴結被膜或小樑，同樣不需立即進行完整淋巴結廓清術。若病灶細胞侷限於淋巴結被膜（位於輸入淋巴管內之 melanoma 細胞此一特殊情況除外）與小樑，則它們很可能是良性痣細胞的聚集（見上文）。若淋巴結含有真正位於實質的腫瘤，則可考慮 CLND 與輔助治療，因為真正的實質位置強烈支持轉移性 melanoma。SNB 用於評估具不確定惡性潛能之黑色素細胞病灶受到部分人反對，他們主張 SNB 不適用於惡性潛能有限、通常不以區域淋巴結手術治療的病灶。情況更為複雜的是，某些具有非典型 spitzoid 病灶、非典型細胞性藍痣及色素性上皮樣黑色素細胞瘤 (pigmented epithelioid melanocytomas) 的病人，在 SN 中被發現有表面上位於實質的腫瘤沉積，與淋巴結轉移極為相似，然而此類病灶似乎不會延伸至其他非前哨淋巴結 (NSN) 或內臟部位。這些「邊界 (borderline)」病灶的生物學行為與臨床處置所知甚少，顯然需要更正式的評估。自本書上一版以來，SNB 用於具不確定惡性潛能之黑色素細胞病灶處置的情形已減少。雖然這些病人中有一部分可能於 SN 中有病灶細胞，但這些病人在 CLND 時出現額外淋巴結腫瘤的發生率，以及內臟轉移與 melanoma 死亡的頻率基本上為零。
分子生物學技術在評估 melanoma 病人前哨淋巴結中的應用 (Molecular biology techniques in the assessment of sentinel nodes from melanoma patients)
由於在組織學上無法檢查整個 SN，因此常規顯微鏡檢查在腫瘤負荷有限的病人之 SN 中，可能無法偵測到某些 melanoma 轉移。這支持更廣泛的淋巴結取樣1 與/或引入諸如 RT-PCR 等新方法。2 分子分期 (Molecular staging) 目前在血液惡性腫瘤的處置中已是標準做法。RT-PCR 可能在經廣泛組織學與免疫組織學評估均未顯示腫瘤證據的 SN 中辨識出 melanoma 細胞，此一可能性引起了相當大的興趣。然而，目前並無令人信服的理由放棄顯微鏡檢查而僅以 RT-PCR 分析 SN。常用於萃取 mRNA 以供 RT-PCR 評估的技術會破壞組織，並使得無法辨識增強訊號究竟源自哪個特定細胞。一個 melanoma-associated marker 的分子訊號，除了可能源自 melanoma 細胞外，也可能源自被膜與小樑痣、淋巴結內神經的 Schwann cells，或是吞食了來自 melanoma 細胞之黑色素小體或其他胞器的巨噬細胞。已有人表達憂慮，認為對 RT-PCR 結果的過度判讀帶有
過度治療的風險。3 Mocellin 與其同僚在一項審慎的統合分析中顯示，melanoma 病人 SN 中的 PCR 陽性反應與 TNM 分期、疾病復發以及整體與無病存活率有顯著相關。4 然而，這些作者確實發現他們所分析的 22 項具規模研究之間存在廣泛的異質性。他們的結論是「現有證據有些相互矛盾，可能不足以斷定 PCR 狀態是一個足夠可靠、可於治療決策過程中臨床實施的預後指標」。然而，他們認為其發現「足以正當化對皮膚 melanoma 病人前哨淋巴結 (SLN) PCR 分析之預後效力進行額外研究」。SN 分子分析的療效與臨床相關性，正於由美國國家癌症研究所 (National Cancer Institute) 贊助的第二次多中心選擇性淋巴結廓清試驗 (Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial, MSLT-II) 中進行研究。
圖 28-22：輸入淋巴管中的轉移性腫瘤：（A）前哨淋巴結之輸入淋巴管被膜內段中的 melanoma（H&E）；（B）MART-1/Melan-A。在出現這些表現的情況下，前哨淋巴結應報告為陽性。 (Fig. 28.22 Metastatic tumor in afferent lymphatics)
圖 28-23：淋巴結實質中的轉移性 melanoma：（A）轉移性 melanoma 自被膜下竇早期延伸入淋巴結實質（HMB-45）；（B）被膜下轉移性 melanoma，其下方有排列為單一腫瘤細胞與一處微轉移的實質 melanoma 轉移（MART-1/Melan-A）；（C）淋巴結實質中的單一 melanoma 細胞（MART-1/Melan-A）；（D）淋巴結實質中的巨轉移 (macrometastasis)（S100 protein - 紅色顯色劑 - aminoethylcarbazole）。 (Fig. 28.23 Metastatic melanoma in the nodal parenchyma)
圖 28-24：melanoma 自前哨淋巴結的被膜外擴展：腫瘤穿過被膜並延伸入鄰近的淋巴結周圍脂肪。承蒙 R.R. Huang, MD, UCLA, California, USA 提供。 (Fig. 28.24 Extracapsular extension of melanoma from a sentinel lymph node)
圖 28-25：淋巴結轉移性 melanoma：此圖示中絕大多數細胞為 melanoma 細胞，但少數細胞具有粗大的黑色素顆粒，被視為含黑色素巨噬細胞（melanophages）。 (Fig. 28.25 Nodal metastatic melanoma)
依腫瘤對淋巴結之取代範圍及其於前哨淋巴結內之分布預測結果 (Prediction of outcome based on the extent of nodal replacement by tumor and its distribution within the sentinel node)
臨床結果與 melanoma 死亡的可能性，與含有 melanoma 轉移的淋巴結數目相關，1 但病理科醫師可藉由測量淋巴結轉移的大小並指明其在 SN 內的位置，進一步精細化此評估。Starz 與其同僚3 在較早（前 SN 時代）對淋巴結 melanoma 轉移之面積與以測微計測量之直徑的形態計量評估研究2 之基礎上（Fig. 28.26），報告自 SN 被膜內表面起算、以測微計測量之腫瘤穿透深度，與同一淋巴結引流盆中 NSN 出現轉移的可能性直接相關（Fig. 28.27）。Wagner 與其同僚4 將 SN 腫瘤體積
實質中含腫瘤者較常具有含轉移的額外淋巴結。Van Akooi 與其同僚7 證實最大淋巴結腫瘤沉積的最大徑與預後相關。他們發現直徑 < 0.1 mm 的轉移在短期追蹤中鮮少與 NSN 轉移或不利的臨床結果相關。Govindarajan 與其同僚8 也報告微小 SN 轉移（在其研究中為直徑 < 0.2 mm）與後續疾病無關，但 Scheri 與其同僚9 已顯示即使極小的 SN 轉移也可能與存活率降低相關。這些重要議題仍在廣泛研究中，應能產出明確適用且具臨床相關性的標準，據以評估淋巴結腫瘤負荷。
腫瘤 (Tumor)
因此，關於 CLND 之需求與輔助治療部署的關鍵決策，很可能將取決於病理科醫師對 SN 中腫瘤負荷與位置的評估。10,11 目前，可用於評估 SN 腫瘤負荷或分布的各項指標，無論單獨或合併使用，皆不夠準確到足以作為治療決策的唯一依據。此類觀察可有效協助將病人歸入 melanoma 復發與死亡之高風險與低風險類別。因此病理科醫師可能會希望提供諸如（例如）最大轉移的 Starz 測微計深度直徑，以及腫瘤是侷限於被膜下區或延伸入淋巴結實質等資訊。12
A 腫瘤直徑 Starz S 分期 (Tumor diameter, Starz S staging) B 腫瘤面積 Cochran 等 (Tumor area, Cochran et al)
圖 28-26：臨床結果與 melanoma 死亡可能性的評估，與含有 melanoma 轉移的淋巴結數目相關，但病理科醫師可藉由測量淋巴結轉移的大小進一步精細化此評估。此可記錄為腫瘤所佔淋巴結的比例面積，或使用測微計將腫瘤最大徑與淋巴結最大徑相關聯。 (Fig. 28.26 Assessment of clinical outcome correlating with number of lymph nodes containing melanoma metastases)
圖 28-27：依前哨淋巴結中腫瘤負荷與分布預測臨床結果之方法：（A）顯示 Starz 方法12，以測微計測量轉移自淋巴結被膜內側面至最深侵犯腫瘤細胞的穿透深度；（B）將轉移腫瘤的測量面積與淋巴結面積相關聯（比例面積）。（C）較簡單的方法是記錄最大轉移沉積的直徑；（D）Dewar 方法，判定腫瘤是侷限於被膜下竇（相對有利）或亦侵犯實質組織（較不利）。 (Fig. 28.27 Approaches to the prediction of clinical outcome based on tumor burden and distribution in the sentinel node)