定義與流行病學
- 血管內大 B 細胞淋巴瘤（Intravascular large B-cell lymphoma, IVLBCL；亦稱 angiotropic large cell lymphoma、intravascular lymphomatosis、intravascular malignant lymphomatosis、intravascular lymphoma）。
- 為極罕見淋巴瘤，常侵犯皮膚，特徵為腫瘤性淋巴球選擇性於血管內生長。
- 過去因被認為是內皮惡性腫瘤而稱 malignant angioendotheliomatosis。
- 主要為老年成人腫瘤，性別發生率約相等；表現時通常已廣泛散播。
- 症狀多樣且常非特異，診斷常延遲，常於死後始確診。
臨床特徵
- CNS 與皮膚為最常見部位；亦可侵犯 lung、kidney、消化道、泌尿生殖系統、內分泌腺、liver、spleen、bone marrow；淋巴結典型不受侵。
- B symptoms 常見；常有 LDH、β2-microglobulin、ESR 升高；貧血常見，可伴白血球與血小板減少；單株血清免疫球蛋白極罕見；可見噬血症候群。
- 兩種主要、常重疊的臨床型態，分布於不同地理區：
- 西方型：症狀多與受侵器官（主要皮膚與 CNS）相關；其中有一種僅限皮膚的變異，患者較年輕（median age, 59 years）、幾乎全為女性、白血球與血小板計數通常正常、B symptoms 發生率較低、體能評分良好。
- 亞洲型（最常見於 Japan）：常表現多器官衰竭、肝脾侵犯、全血球減少，典型有噬血症候群；骨髓侵犯較西方常見，但皮膚侵犯較少。
- 皮膚病灶外觀多變，含紅斑或紫紅色斑塊與結節，尤好發於手臂、大腿、軀幹、臉；可見反向 livedo reticularis 樣型態、壞疽、瘀點、紫斑、瘀斑、毛細血管擴張、血管炎、類血栓性靜脈炎、蜂窩組織炎、類「peau d’orange」變化；亦曾記錄類結節性紅斑變化；罕見可表現於 Kaposi sarcoma 的血管腔或既存皮膚血管瘤的管腔內。
致病機轉與分子
- 病因不明；推測歸巢受體 CD29（β1 integrin）與 CD54（ICAM-1）表現缺陷可解釋腫瘤細胞的血管內定位。
- 僅一例描述染色體核型異常。
組織病理
- 腫瘤性淋巴球於血管腔內增殖，可有少量、主要血管周的血管外成分。
- 除大動脈、大靜脈與淋巴管外，任何血管皆可受侵，含肝、脾、骨髓的竇狀隙。
- 典型為大型淋巴細胞，胞質稀少、核呈泡狀、核仁明顯，有絲分裂常明顯；較少見較小型或核外形不規則、染色質粗的腫瘤細胞。
- 常見血管阻塞，可見類腎絲球結構（pseudoglomeruloid structures）。
免疫表型
- 腫瘤細胞 CD19、CD20、CD22、CD79a 陽性；CD5 陽性於 38% 病例、CD10 於 13%，惟尚未發現相關臨床差異。
- CD10 陰性者強表現 IRF4/MUM1；cyclin D1 陰性；bcl-2 通常陽性但無 t(14;18)；bcl-6 表現罕見；與 EBV 無關。
- 免疫表型與免疫球蛋白基因重排研究顯示 clonality。
預後
- IVLBCL 為侵襲性疾病；西方型與亞洲型預後相近，但皮膚變異除外。
- 皮膚變異預後較佳，尤其僅單一病灶時；皮膚病例 3-year overall survival 為 56%，相較典型形式為 22%。
鑑別診斷
- 與 reactive angioendotheliomatosis 區分：後者以眾多小血管（內襯溫和、有時飽滿的內皮細胞）於既存血管腔內增殖為特徵，每一血管腔周圍有可由 actin 標示的周細胞層；內皮細胞表現內皮標記、LCA 陰性。
- Epithelioid angiosarcoma（可純血管內定位）：大細胞、胞質豐富粉染、單一明顯核仁，染色內皮標記（CD31、ERG）、淋巴標記陰性。
- 其他淋巴瘤可有血管內成分，伴主要血管外成分（如 B-CLL、MCL、splenic marginal zone lymphoma）或偶為主要特徵；亦有 T/NK 細胞型血管內淋巴瘤（常伴 EBV）。
- 具血管中心與血管破壞性生長型的淋巴瘤（extranodal NK/T-cell lymphoma、lymphomatoid granulomatosis、cutaneous γ/δ T-cell lymphoma、subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma）亦須與 IVLBCL 區分；此類腫瘤細胞侵犯血管壁而非如 IVLBCL 位於血管內。
圖 29-238：血管內大 B 細胞淋巴瘤，腫瘤細胞核深染不規則，多處似附著於內皮呈 hobnail 外觀。
圖 29-239：血管內大 B 細胞淋巴瘤，小血管內可見核深染、不規則的淋巴細胞聚集。
圖 29-240：血管內大 B 細胞淋巴瘤，腫瘤細胞表現 CD20。