定義與流行病學
- B 細胞慢性淋巴球白血病/小淋巴細胞淋巴瘤（B-chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma, CLL/SLL），為小型、抗原經驗 B 淋巴球的腫瘤。
- CLL 定義為持續（≥3 months）淋巴球增多 ≥5 × 10⁹/L。
- SLL 指無白血病血像者：組織受具 CLL 型態與免疫表型的細胞浸潤、淋巴結腫大、無因骨髓侵犯之血球減少、周邊血淋巴球數 <5 × 10⁹/L。
- CLL 為西方人口最常見白血病，占組織切片所見 NHL 的 6–7%；mean age at presentation 65 歲，男性居多。
- 通常侵犯周邊血與骨髓，常侵犯 lymph nodes、liver、spleen；皮膚特異性浸潤見於 1–2% 病例。
臨床特徵
- 好發於臉、頭皮、上軀幹、四肢；浸潤大致隨機分布，有時全身性。
- 病灶為丘疹、結節、腫瘤或斑塊；偶見瘙癢性紅皮症或水疱性病灶；黏膜侵犯極罕見；指尖肥大與巨唇（macrocheilia）為罕見表現。
- 部分患者腫瘤細胞局限於先前病毒（如 herpes simplex 或 zoster）或 Borrelia 感染處；亦可歸巢至上皮腫瘤（如 squamous cell carcinoma、basal cell carcinoma）及其他淋巴增生疾病侵犯處；此種歸巢與預後無關。
- 患者第二惡性腫瘤（含非黑色素瘤皮膚癌）風險增加，腫瘤可有不尋常臨床表現及/或非典型組織特徵；皮膚病毒感染更頻繁且常較嚴重；亦見對蚊蟲叮咬的過度反應與類昆蟲叮咬反應。
組織病理
- 皮膚沉積物呈血管周、結節狀、瀰漫狀或罕見帶狀分布，常侵犯皮下；常見 grenz zone，可有局部輕度表皮趨向性，罕見潰瘍；常侵犯附屬器，部分病例附屬器遭破壞。
- 浸潤以深染小淋巴細胞為主（核圓、染色質凝集、核仁不明顯或小），混雜散在小至中型核仁較明顯的細胞（prolymphocytes）與中至大型核呈泡狀、單一中央嗜酸性核仁的細胞（paraimmunoblasts）。
- 罕見可見邊界不清的淡染區（proliferation centers，皮膚較淋巴結少見）；罕見 Hodgkin 與 Reed-Sternberg 樣細胞；有時見淋巴球性血管炎、肉芽腫性發炎（尤其局限於先前疱疹感染處），亦有類環狀肉芽腫變化。
- 白血病沉積偶見水疱形成，以表皮下為主，可伴或不伴多腔性表皮內成分；有時表皮壞死伴血管壁壞死明顯。
免疫表型
- 腫瘤細胞為 CD5、CD20、CD23、CD43、bcl-2 陽性；不表現 CD10 或 bcl-6；除增殖中心內細胞偶呈陽性外，cyclin D1 陰性。
致病機轉與分子
- 腫瘤細胞免疫球蛋白與輕鏈可變區使用極受限，提示抗原或自體抗原慢性刺激扮演重要角色。
- 有極強的家族與地理相關性（CLL 在遠東極罕見），暗示遺傳易感性。
- 最常見遺傳異常為 del13q14.3（50%）、trisomy 12（≈20%）、del11q22-23、del17p13、del6q21；13q14.3 含 miR-16-1 與 miR-15a，11q22-23 含 ATM 基因，17p13 含 TP53 基因。
預後
- 疾病惰性，中長期預後相對良好；皮膚侵犯本身似不特別影響預後，但整體分期會。
- 較佳預後：免疫球蛋白基因體細胞突變、del13q14.3。
- 較差預後：未突變病例、表現 Zap70 與 CD38 者，及 del11q22-23、17p、6q 者；周邊血淋巴球倍增時間快、細胞更新血清標記（thymidine kinase、sCD23、β2-microglobulin）升高亦為不利指標。
- 轉化為 DLBCL 見於 2–8%（Richter syndrome），轉化為 classic HL 者 <1%；此種高惡性度轉化預後極差（median survival of <1 year）。
- 大量 blastic B 細胞出現應警覺大細胞淋巴瘤（Richter syndrome）發展，伴高死亡率。
鑑別診斷
- 須與其他可浸潤皮膚的小 B 細胞淋巴瘤區分；臨床特徵（尤其顯著淋巴球增多）常為線索，免疫組化通常可可靠次分類。
圖 29-222：慢性淋巴球白血病，明顯臉部紅斑。
圖 29-223：慢性淋巴球白血病，真皮內強烈淋巴浸潤。
圖 29-224：慢性淋巴球白血病，浸潤為純小淋巴細胞族群。
圖 29-225：慢性淋巴球白血病，一致表現 CD20。
圖 29-226：慢性淋巴球白血病，腫瘤細胞 CD5 強陽性。