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定義與病原
- 土拉熱菌病（Tularemia）為一種人畜共通感染，病原為 Francisella tularensis，一種高度傳染性、無動力的 Gram-negative 桿菌。
- 共有五個亞種，但僅 F. tularensis subsp. tularensis 與 F. tularensis subsp. holarctica 已知與人類疾病相關；前者主要見於 Canada 與 United States，後者見於北半球各地。
流行病學與傳播
- 多經節肢動物（如蜱或鹿蠅）叮咬，或處理受感染動物屍體（尤其兔、野兔、囓齒類）而感染。
- 亦可經飲用污染水、食用未煮熟的感染肉類或吸入污染土壤而感染。
- 為北半球疾病，多數病例來自 North America、Scandinavia 及歐洲其他地區；近年歐洲部分地區似有再現。
- 潛伏期約 3–6 days。被視為潛在生物恐怖攻擊的 Category A agent。
臨床分型與表現
- 最常見為潰瘍腺型（ulceroglandular），占感染的多數。其他型別包括 typhoidal、oculoglandular、oropharyngeal 與原發肺型。
- 潰瘍腺型：接種處（多在暴露肢體）出現小而痛的紅斑性丘疹，數日後潰破成穿鑿狀潰瘍，可排出漿膿性物質；幾乎必伴淋巴管炎與嚴重急性疼痛的區域淋巴結炎。
- 各型皆可出現的皮膚表現：斑、丘疹、水疱或膿疱性疹、erythema nodosum 病灶、erythema multiforme；亦曾記錄脫屑搔癢的掌部病灶、蕁麻疹樣病灶與蜂窩組織炎。水疱性病灶臨床上可能誤認為 herpes simplex 或 VZV 感染。
- 一項 234 例 Scandinavian 病例分析中，部分患者出現皮膚病灶（原發病灶以外）。
- 全身症狀可明顯：發燒、寒顫、頭痛、虛弱、肌痛、咳嗽。
致病機轉與組織病理
- F. tularensis 為高度致病力病原，接種至皮下僅需少至 10 organisms 即可起始感染；對實驗室人員極具危險性。為兼性細胞內病原，具於巨噬細胞內存活的新穎機制。
- 早期丘疹病灶為非特異性，含表皮細胞間與細胞內水腫（有時伴水疱形成）、真皮水腫、毛細血管擴張及輕度血管周淋巴球與漿細胞浸潤。
- 早期皮膚潰瘍見纖維膿性滲出與淋巴球、巨噬細胞浸潤；潰瘍深部見淋巴管擴張。
- 後期形成成熟的帶狀（zonal）化膿性肉芽腫性發炎，於受侵犯的區域淋巴結亦重現：中央區為壞死物質與核碎裂碎屑；中間區為上皮樣組織球與巨細胞包繞；外層為淋巴球、組織球、漿細胞與外滲紅血球。
病程與預後
- 潰瘍腺型一般預後良好，但未治療者可因敗血症死亡。
- 急性土拉熱性肺炎（吸入氣溶膠化病菌所致）死亡率高。
診斷
- 通常以血清學或培養確診。F. tularensis 在常規染色切片無法顯示；可於組織以 direct immunofluorescence、PCR 或免疫組化偵測，惟後者尚無商品化試劑。