疾病定義與臨床特徵 (Clinical features)
- 結節性紅斑（erythema nodosum）為最常見的結節性脂膜炎（nodular panniculitis），是間隔型脂膜炎（septal panniculitis）的原型。
- 為一臨床症候群而非獨立疾病，代表具多種且高度不一病因的症狀與徵象組合。
- 典型侵犯年輕成人，顯著好發女性（部分系列高達 9:1），兒童罕見。
- 突然出現鮮紅、溫熱、壓痛的結節，典型侵犯小腿前側與外側，偶見手臂、臉、小腿肚、軀幹；足底侵犯罕見（兒童較常見）。
- 病灶多為多發、雙側、對稱分布、高出皮面，直徑 1–15 cm；無潰瘍與疤痕。
- 紅斑隨後褪為藍青色再轉黃，類似瘀青外觀。病程 3–6 週。
- 可伴發熱、倦怠、關節隱痛；實驗室可見 ESR 上升、白血球增多、輕度貧血。
- 在患者懷疑脂膜炎時，深部手術切開切片（deep surgical incisional biopsy）為必要；punch biopsy 在脂膜炎診斷上毫無作用。
臨床變異型 (Clinical variants)
- Erythema nodosum migrans（亞急性結節性遷移性脂膜炎）：類似典型者，但病灶因中央清除、周邊出新結節而似在遷移；可持續數月至數年，症狀通常輕微，偶有復發，無疤痕。典型不對稱、單側、僅分布於小腿，女性顯著好發（約 9:1），但年齡較大（平均 50 歲）。
- Chronic erythema nodosum：較具爭議，結節持續數月甚至數年，其餘臨床特徵與典型者無法區分。
病因關聯 (Associations / etiology)
- 二十世紀初期成人病人中結核（tuberculosis）佔比高達 90%，現已少於 1%。
- 現今較常見的關聯：streptococcal 感染、sarcoidosis、ulcerative colitis 與 Crohn disease、Sweet syndrome、Behçet disease、月經、懷孕、estrogens 與口服避孕藥、cat scratch disease，及多種藥物（如 bromides、抗生素、sulfonamides）。
- 其他感染關聯眾多（如 cytomegalovirus、Epstein-Barr virus、parvovirus b19、Yersinia、Mycoplasma、Brucella、HIV、histoplasmosis 等）。
- 其他相關藥物：isotretinoin、IL-2、minocycline、thalidomide、gold salts、疫苗、all-trans-retinoic acid、azathioprine、aromatase inhibitors、terbinafine、BRAF inhibitors（vemurafenib、dabrafenib）、sulfasalazine、anti-TNF therapy、lidocaine 等。
- 亦曾於多種惡性腫瘤後發生（如 Hodgkin lymphoma、各種白血病、淋巴瘤、多種癌症）。
- 20–30% 病人找不到明顯病因（idiopathic erythema nodosum）。
- Erythema nodosum migrans 特別與懷孕、口服避孕藥、streptococcal 感染與甲狀腺疾病相關。
致病機轉 (Pathogenesis)
- 病因與致病機轉不明。雖偶於血管壁見免疫反應物（IgM 或 IgG、C3），但不認為是免疫複合體媒介的血管炎。
- 可能代表非特異性過敏反應，涉及延遲型過敏機制並含第三型成分。
組織病理 (Histologic features)
- 為間隔型脂膜炎原型，特徵為血管變化、間隔發炎、出血及不等程度急性或慢性脂膜炎之組合。
- 雖常言侵犯間隔成分，但小葉常不無侵犯（尤其較舊病灶部分或全部受侵），過去此類可能被診為 Weber-Christian disease。
- 真正血管炎極罕見；出現時侵犯小靜脈、偶及間隔內中型血管，可為急性壞死性（伴栓塞與出血）或慢性靜脈發炎（內皮腫脹）。
- 早期間隔發炎可為急性（嗜中性球），很快被淋巴球與組織球取代；偶見嗜酸性球。
- 間隔內組織球圍繞裂隙狀空間（Miescher radial granuloma）被視為特徵，但亦見於 Sweet syndrome、nodular vasculitis、necrobiosis lipoidica。
- 進一步進展為肉芽腫性浸潤，巨細胞可顯著。erythema nodosum 從不出現凝固性與乾酪樣壞死（與 nodular vasculitis 相對）。間隔結締組織有時呈纖維素樣壞死，幾乎必有出血。
- 間隔浸潤典型蔓延至脂肪小葉周邊呈精緻蕾絲狀（lacy）外觀，通常無脂肪壞死；惟典型者偶可伴脂肪壞死與嗜中性球浸潤。
- 較舊病灶間隔纖維化可相當明顯，常殘留肉芽腫性發炎。
- Erythema nodosum migrans：以緻密疤痕化、增厚的小葉間間隔伴顯著肉芽腫性浸潤為特徵；眾多巨細胞常沿間隔邊緣呈柵欄狀排列；常見肉芽組織樣血管增生；無血管炎、通常無出血。
- Chronic erythema nodosum：組織變化類似急性型但通常較輕。
鑑別診斷 (Differential diagnosis)
- 掃描倍率下侵犯間隔的血管炎過程可被誤認為 erythema nodosum；間隔內偶見 leukocytoclastic vasculitis 而無一般淺層真皮侵犯。
- 淺表血栓性靜脈炎（superficial thrombophlebitis）以靜脈為發炎焦點併栓塞，小葉幾無侵犯。
- 皮膚型 polyarteritis nodosa 侵犯下真皮與皮下脂肪間隔的肌性動脈，不應混淆。
- Nephrogenic systemic fibrosis 罕可伴輕度間隔單核細胞浸潤與肉芽腫，模擬 erythema nodosum。
圖 10-6：結節性紅斑，年輕女性脛部典型紅斑性結節。
圖 10-7：結節性紅斑，病灶隆起且呈紅斑。
圖 10-8：結節性紅斑，此病人病灶正癒合，呈特徵性瘀青樣外觀。
圖 10-9：結節性紅斑，典型間隔發炎並蔓延至緊鄰小葉，呈蕾絲狀外觀。
圖 10-10：結節性紅斑，急性期偶見靜脈炎（venulitis），需檢查多張切片或層面才能發現。
圖 10-11：結節性紅斑，此視野見栓塞的小靜脈伴明顯出血。
圖 10-12：結節性紅斑，間隔增厚伴淋巴組織球浸潤。
圖 10-13：結節性紅斑，間隔與小葉交界視野。
圖 10-14：結節性紅斑，細胞浸潤近距離視野。
圖 10-15：結節性紅斑，組織球聚集（Miescher granulomata）為常見發現，並見小靜脈纖維素樣壞死。
圖 10-16：結節性紅斑，增厚間隔內見多個小肉芽腫。
圖 10-17：結節性紅斑，肉芽腫高倍視野。
圖 10-18：結節性紅斑，結締組織間隔纖維素樣壞死為偶見特徵。
圖 10-19：結節性紅斑，明顯紅血球外滲。
圖 10-20：結節性紅斑，此例有大量出血，後續分解形成含鐵血黃素造成臨床瘀青外觀。
圖 10-21：結節性紅斑，局部脂肪壞死伴含脂組織球。
圖 10-22：遷移性結節性紅斑（erythema nodosum migrans），明顯間隔增厚伴顯著肉芽腫，肉芽組織延伸入鄰近小葉。
圖 10-23：遷移性結節性紅斑，近距離視野顯示肉芽腫與新生血管。
表 10-1：脂膜炎的分類。
表 10-2：結節性紅斑的病因。