疾病定義與分類
- 疱疹樣皮膚炎（Dermatitis herpetiformis，Duhring-Brocq disease）為廣泛、強烈 pruritic 的 papulovesicular eruption。與 celiac disease 高度相關，視為 celiac disease 的皮膚外表現。
- 各年齡皆可，好發第二至第四個十年，男女比 2:1，兒童較少見（芬蘭兒童年發生率 0.56/10 萬，約成人的六分之一）。盛行率以北歐最高（芬蘭達 75.3/10 萬），白人為主，亞洲與黑人罕見。家族聚集常見（可能 autosomal dominant，達 10.5%）。
臨床表現與病程（Clinical course）
- 病灶可對稱，主要成群分布於後頭皮、肩、背、臀及四肢伸側。因強烈搔抓，常以 excoriation/lichenification 為主，完整水皰罕見；偶見似 bullous pemphigoid 的較大水皰。口腔受累罕見。
- 少見表現：palmoplantar purpura 局限於掌蹠而背側倖免（兒童較多）；petechiae 偶限於指尖。
- 與 celiac disease 關係：65–75% 病人有 celiac disease（gluten-sensitive enteropathy, GSE）的組織學證據，但僅約 20% 有 malabsorption 臨床表現（多輕微）；推測所有 DH 病人皆有不同程度 GSE。
- 關聯：antigastric parietal cell antibody（10–25%）、gastric hypochlorhydria（50–90%）、gastric atrophy（50–70%）、antithyroid 抗體與甲狀腺疾病、insulin-dependent diabetes mellitus、結締組織疾病（SLE、Sjögren syndrome）；腸道 lymphoma 風險增加。暴露於 iodine 可誘發或加重。
治療
- 對 dapsone（50–200 mg/day）反應顯著，常用於診斷與治療目的；數小時內緩解 pruritus，續而皮疹清除；停藥後 2–3 天皮疹回復。疾病持續多年、通常終身。Gluten-free diet 可使部分病人長期緩解或降低每日 dapsone 需求。
致病機轉（Pathogenesis）
- 與 celiac disease 同樣有高 HLA 關聯：HLA-B8（80–90%）、HLA-DR3（90–95%）、HLA-DQ2（95–100%）；目前認為顯著正關聯在 class II 抗原 DQ2。缺乏 HLA-DQ2/DQ8 haplotype 有高陰性預測值。
- 所有 DH 病人在 perilesional skin 的 dermal papillae 有顆粒狀 IgA 沉積（許多並有 in vivo-bound fibrin）；可見 granular linear 或 fibrillar pattern。其他免疫球蛋白通常無，但 C3 常見（形成膜攻擊複合體 C5–C9，致 neutrophil 趨化與表皮下水皰）。Dapsone 治療後皮膚 IgA 沉積仍可偵測，長期 gluten-free diet 後有時消失。
- 抗體：endomysial 抗體（達 70%，高度專一）反應 tissue transglutaminase（tTG）；epidermal transglutaminase 抗體更常見且似為最敏感血清標記。腸道為 TG2、皮膚為 TG3，兩者交叉反應或抗原漂移可能解釋黏膜與皮膚表現。循環 IgA anti-tTG 抗體為 DH 與 celiac disease 的特徵性表現。
- IgA 在皮膚「固定」後經替代途徑活化補體 → 釋放 neutrophil 趨化因子 → dermal papillary edema、fibrin 沉積與水皰；可能也涉及細胞媒介免疫（γ/δ T cells）。
組織病理特徵（Histopathology）
- 組織學標誌：dermal papillary neutrophilic microabscess，在早期紅斑病灶或遠離水皰處最易見（有時需檢視多層次切片才找到）。
- 膿瘍演變始於 dermal papillae 尖端的 fibrin 與 polymorphs，伴 collagen 退化與水腫；發展為 subepidermal microvesicles，續為 multilocular subepidermal blisters。
- 水皰腔含水腫液、網狀 fibrin 與大量 polymorphs；與 bullous pemphigoid 不同，水皰底部通常呈 dermal papillary outline 消失（effacement）。
- 真皮混合浸潤含 lymphocytes、histiocytes、豐富 neutrophils，特徵性 leukocytoclasis（nuclear dust）；血管內皮腫脹但無血管炎。Eosinophils 偶多但多為 neutrophils 後 24–48 小時才出現。偶見 acantholysis（造成混淆）。
- Jejunal biopsy：villous blunting、crypt elongation、表面上皮細胞扁平與微絨毛喪失、intraepithelial γ/δ lymphocytic 浸潤，程度從 partial 至 subtotal villous atrophy；去除 gluten 後可回復正常。
鑑別診斷
- Neutrophil 為主的 subepidermal 水皰伴 dermal papillary microabscesses，除 DH 外也可見於 vesicular pemphigoid、bullous systemic lupus erythematosus、inflammatory epidermolysis bullosa、linear IgA disease；區分依賴臨床資訊與免疫螢光（見 Table 4.6）。
圖 4-137：Dermatitis herpetiformis，早期病灶顯示明顯 neutrophil 微膿瘍。
圖 4-136：Dermatitis herpetiformis，直接免疫螢光顯示 dermal papillae 內顆粒狀 IgA 沉積與 fibrin 沉積。